Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

IBAN

Bedrag

Hierbij machtig ik de Koninklijke Harmonie Deurne om jaarlijks een bedrag van minimaal €25 van bovenstaande rekening af te schrijven t.n.v. rekeningnummer: NL 65RABO0110802470 ten name van Kon. Harmonie Deurne. De jaarlijkse afschrijving vindt plaats medio januari. U krijgt hier ieder jaar tijdig een bericht over.